白癜风需要吃什么 http://m.39.net/disease/a_6320968.html年04月28日，贵州省高血压诊疗中心主任、医院高血压科主任余振球教授应邀出席“黔南州乡镇(社区)高血压防治中心授牌仪式暨高血压相关知识培训会”。余教授当天与都匀市广惠社区卫生服务中心主任王之识联系，提出到王之识工作的服务中心了解高血压防治工作情况。
王之识，为贵州省高血压诊疗中心第十二批乡镇与社区高血压防治骨干培训班学员、都匀市广惠社区卫生服务中心主任。在前段时间的全省高血压远程培训中，听了培训课后，主动要求到省高血压诊疗中心学习高血压规范诊疗知识。在培训过程中，王之识学习刻苦认真，表现优秀。并表示学习回来后，要组织全中心医务人员业务培训，传递规范诊疗知识，并积极开展高血压防治工作。余振球教授非常赞赏，当时就与王之识约定，有机会到黔南州时一定到他那里看一看。
16：10余振球抵达黔南州都匀市高铁站，王之识主任到站迎接。一上车，王之识迫不及待向余振球老师汇报自己从省中心学习回来后工作开展的情况，介绍了社区卫生服务中心建设、医院服务人群、高血压病人管理情况等。并跟余振球探讨下一步高血压等慢病防治工作计划。
王之识早早准备了患者在会议室等待查房，并请余振球老师指导工作。
一、核对病历
余教授刚坐下，王之识主动亲自汇报病史。看到学习归来的王之识主任积极主动抓业务，积极开展高血压规范防治工作，余教授不时点头微笑。余教授一边认真听取汇报，一边对患者病历一一核对。
1、病史
第一位患者：46岁女性，因“血压高3+年”入院。
初中未测血压，中专测血压90/60mmHg，入职体检时测血压未告知高，27岁怀孕时测血压/80mmHg，40岁/70mmHg，43岁/90mmHg，之前无反复感冒、发热、咽痛，当时无头昏、头痛，无胸闷、胸痛及夜间阵发性呼吸困难，夜尿0次。
2年前体检头颅CT“颅内多发斑点”（具体诊断不详）。病程中无劳力性胸闷、胸痛、呼吸困难，无肢体活动障碍，夜尿0次。口味清淡。父亲“脑出血”。予厄贝沙坦75mg一天一次口服，监测血压/70mmHg。
病史汇报高血压病史3+年，经核对病史，患者提供高血压病史确实为3+年，但观察患者血压变化特征，发现血压动态改变病史19年。
第二位患者：60岁男性，因“血糖升高7+年，血压升高6+年”入院。
患者烦渴、多饮、头晕7+年，活动时乏力3+年。初中未测血压，入伍体检/70mmHg，之后至49岁未测血压，50岁/85mmHg，53岁体检血压/90mmHg，之前无反复感冒、发热、咽痛，当时无头昏、头痛，无胸闷、胸痛及夜间阵发性呼吸困难，夜尿2-3次。
目前无肢体活动障碍，夜尿2-3次。“血脂异常”病史7年。有吸烟史、饮酒史30+年。口味一般。
予苯磺酸左旋氨氯地平5mg每天一次，厄贝沙坦75mg每天一次，二甲双胍缓释片0.5g每天一次，辛伐他汀10mg每天一次口服，监测血压-/80-90mmHg，血糖（空腹6-8mmol/L，餐后2小时7-10mmol/L）。
病史汇报血糖升高7+年，血压升高6+年，病程中无劳力性胸闷、胸痛、呼吸困难、肢体活动障碍等心脑靶器官损害及心脑血管疾病临床表现。经核实，患者实际血糖、血压升高7+年，活动时乏力3+年，要考虑冠心病可能。
第三位患者：82岁男性，因“血压升高10年”入院。
20岁前未测血压，参加工作未测血压，30-45岁未测血压，50岁测血压-/90-mmHg，之前无反复感冒、发热、咽痛，当时无头昏、头痛，无胸闷、胸痛及夜间阵发性呼吸困难，夜尿2-3次。
予“赖诺普利氢氯噻嗪片10mg一天一次口服，血压-/90-mmHg。1+年前发现血糖升高，未服药。病程中无劳力性胸闷、胸痛、呼吸困难，无肢体活动障碍，夜尿每2小时1次。吸烟史30+年。口味重。
病史汇报血压升高10年，经核实后发现，患者实际血压升高32年。
2、检查
虽然三位患者新入院，大部分检查尚未来得及完善。但王之识主任还是做了充分准备，事先交代患者带齐既往病历资料，余教授按高血压十三项常规检查一一核对。
三位患者检查情况如下表：
3、治疗
余教授认真、详细核对患者病史及相关检查后，接着一一核实患者各项治疗。归纳如下表：
二、教授指导
余教授经过仔细查阅病历，核对病史后指出，三位患者病历都有不足，归纳起来主要有：
①血压病史不清楚。
②病历书写逻辑混乱、不规范。
③必要检查未完善。
④治疗不规范。
接着分别给予了指导。
1、血压问诊要方法，也要艺术
1）高血压患者血压升高病史确定很重要
余教授指出：病史的确定有助于鉴别诊断及判断靶器官损害。“怎样才能问清楚血压？这是需要方法的”。
三个患者中，第三位患者最特殊，王之识主任汇报说患者年龄大，病史问不清，余教授直接带着大家一起问病史，给大家示范问诊方法。
余教授先和患者聊家常，并不时夸赞患者身体硬朗、头脑清晰等。打开患者话匣子，接着切入正题。余教授是这么问的：
问：老同志，你初中时量过血压没有？
答：没上过学。
问：入伍体检呢？
答：没当兵体检。
问：大跃进时（20岁）量过血压没有？
答：没有量过。
问：参加工作时量过没有？
答：没有。
问：文化大革命时期（30-40岁）？
答：没有量过。
问：45岁呢？
答：没有。
问：50岁呢？
答：量过，有点高了。
问：多高，具体是多少？
答：-/90-mmHg。
“这不就问出来了？”余教授对王主任说。
王主任很尴尬的回答“我也是这样问他，他不告诉我”。
患者接过话头说：“我之前没跟他说，教授给我看病，我感觉教授很亲切，我们很投缘，说的就多了……”
作为基层高血压防治骨干，我们知道询问高血压病史，一般从初中、高中、当兵、结婚生子、提干等标志性事件以及30岁、40岁、50岁等时间节点等问起，一般是可以问出来的。这是方法。
但同样的方法，王主任问不出病史，而换成余教授，患者如竹筒倒豆子，说的清清楚楚，毫无保留。这就是艺术。
“把每个病人当亲人”，这是余振球教授的原话。亲人之间交流，自然就会让人感到亲切温暖，值得信赖，使人情绪放松，消除医患之间的障碍，易于交流。
适当的赞扬和鼓励以及关心和帮助，可以使患者受到启发鼓舞，而积极提供信息，促进病人的合作，这对增进与病人的关系大有益处。
2）高血压相关症状问诊同样重要
确定了高血压时间节点，就该问相关症状了。余教授特别强调了高血压症状的问诊。
在没有更多的经验和检查结果的情况下，基层医生要分析判断出患者高血压的原因、心血管疾病危险因素和靶器官损害以及心血管疾病，离不开患者病史中的症状与分析。因此详细了解患者的症状并进行分析尤为重要。血压升高前期的相关症状有助于病因鉴别，后期有助于判断靶器官损害。
高血压患者的症状包括：
①血压升高导致的身体不适；
②继发性高血压各原发疾病的症状；
③靶器官损害和心血管疾病的症状；
以上三大症状是诊断及鉴别高血压的依据。
④心血管疾病危险因素簇的症状；
⑤合并其他疾病的症状等。
后两类症状与治疗有关系。
2、病历书写要规范
1）病历书写要记录客观数字，不要用主观判断语言，如“血压高与不高、血压控制好与不好”。
2）主诉要尽量写症状。第二位患者主诉“血糖升高7+年，血压升高6+年”，经问诊得知，患者7+年发现血糖、血压升高时有烦渴、多饮，头晕等症状，主诉应改为“烦渴、多饮、头晕7+年”。
3）现病史已写血压高，既往史不用重复再写。
4）高血压靶器官损害及心血管疾病症状要写在现病史。靶器官损害和心血管疾病，不管发生与否，都要在现病史中描述。如果有，则须详细描述诱因、症状、伴随症状、持续时间，缓解方式、治疗经过等；并在主诉中体现。若没有，也需简单描述出来（如病程中无劳力性胸闷、胸痛、阵发性呼吸困难等症状）。
第二位患者，原主诉“血糖升高7+年，血压升高6+年”，经详细询问得知，患者高血压、糖尿病、血脂异常，近3+年出现活动时乏力，要想到心血管疾病。该患者主诉应改为“烦渴、多饮、头晕7+年，活动时乏力3+年”。
5）无糖尿病史就写在既往史，有糖尿病则写在现病史。
3、常规检查要完善，也要分析
余教授指出，三位患者常规检查都是不完善的。高血压的十三项常规检查是诊治高血压的重要步骤。只有系统地、完整地完成这些常规检查，才能明确高血压的病因，明确心血管危险因素，明确有无靶器官损害，制定相应的治疗方案。
在查阅病历过程中，余教授发现第一位患者在社区卫生服务中心完善了四肢血压测量，双下肢血压记录低于双上肢血压，不觉眼前一亮。并对王之识主任积极按高血压防治规范要求完善常规检查予以表扬。
同时提问“患者双下肢血压低于双上肢血压，有没有分析？”。
王之识回答“要考虑继发性高血压，但具体分析不清楚…..。”
余教授补充说“要想到多发性大动脉炎、主动脉缩窄可能….”经余教授一一讲解，王主任终于明白了。
第一位患者考虑继发性高血压可能，医院进一步明确诊断。
余教授接着强调高血压患者要重视十三项常规检查并仔细分析，很多检查很简单，但仔细分析可以看出大问题。
第二位、第三位患者，四肢血压测量没完善，这是不可取的。基层单位由于硬件设施问题，可能会影响十三项检查的完善。但是，我们能做检查一定要做好、做全。
经了解，高血压十三项常规检查，该中心能完善血常规、尿常规、血生化、餐后2小时血糖、心电图、腹部超声、四肢血压七项检查。其他检查（甲状腺功能、RAAS、动态血压、心脏超声、颈部血管超声、肾血管超声）医院完善。
余教授建议：目前医联体已经建立，我们就要充分将医联体作用发挥出来。乡镇与社区医疗机构对高血压、心脏疾病等慢病诊治工作承担很重要的任务。大多数基层医疗机构硬件设施配备不足，相关检查不能完成。医联体成立了，医院将主要诊治疑难杂症和急危重症,其他成员单位（乡镇卫生院、社区服务中心）主要诊治常见病和多发病,完善基层首诊、分级治疗、双向转诊制度。
医联体协作成员单位还可以共享科研仪器实行专管共用,实现检验结果、资料查阅互认,实现病人诊断信息、检验检查数据及社区健康档案信息共享。
检查结果不是摆设。余教授强调，检查结果回来了，我们要进行仔细分析，以鉴别高血压原因，明确心血管危险因素，了解靶器官损害。
4、治疗用药要规范，也要个体化
第二位患者,血脂异常，早晨口服“辛伐他汀”治疗。余教授立即指出“用药不规范”，并强调，肝脏合成胆固醇的高峰期是在夜间2-3时，降血脂药一定要睡前服。
第三位患者，eGFR44ml/min，口服赖诺普利氢氯噻嗪片降压。余教授接着说，该患者肾功能不全属于CKD3期，建议直接选用ARB(沙坦类)降压药。
“为什么？”
余教授先给大家复习肾功能不全分级，根据CKD来分，分为CKD1-5期。
根据肾功能中的肌酐值这一项结合年龄体重来计算出肾小球滤过率（GFR），越高代表肾脏清除*素的效果越好。
紧接着给大家解释到：该患者高血压，血糖高，有使用ACEI/ARB指征。ACEI类（…普利）药物70%经肾脏代谢，ARB类（…沙坦）大部分经肝脏代谢。而该患者eGFR44ml/min，CKD3期，肾脏代谢能力显著下降，宜选用主要经肝脏代谢的ARB类。
余振球强调加用ACEI/ARB类药物前，除了查尿常规、肾功能、电解质外，还应做肾动脉超声。
肾动脉超声作为高血压患者常规检查，对高血压患者诊治具有重要意义。一方面可发现大动脉炎或风湿性疾病引起的肾动脉狭窄等所致高血压；另一方还可发现高血压致肾动脉粥样硬化等靶器官损害；应用ACEI/ARB类药物前排除使用禁忌。
ACEI/ARB类药物禁忌症：①双侧肾动脉狭窄或孤立肾单侧肾动脉狭窄。②高钾血症。③妊娠。
5、会看高血压，更要学会发现心血管疾病
高血压是心血管疾病发生的危险因素，也是心血管疾病发作的诱因，血压变化又是心血管疾病发作的表现形式。高血压合并危险因素越多，心血管疾病风险越大。高血压专科医生看高血压，要学会及时准确发现心血管疾病，积极干预，改善患者预后。
看高血压发现心血管疾病的流程：首先，认识到高血压与心血管疾病的关系，树立诊疗高血压的同时要查清楚心血管疾病的概念；要会分析心血管疾病危险因素，合并的危险因素越多，发生冠心病的可能性越大；其次，重视自觉症状，要做好对有症状（如胸痛、胸闷、呼吸困难，活动耐量下降等）和体征的常规心血管疾病诊断。再是相关检查辅助诊断，主要是心电图和冠状动脉造影检查。
第二位患者，患有高血压，长期大量吸烟、血糖高、血脂高，高血压治疗不规范，立即就要想到心血管疾病。详细问诊下，患者近3+年来上3楼即感乏力。心血管疾病危险因素多，出现活动时乏力，要警惕冠心病、劳力性心绞痛可能。加上多项危险因素未有效控制，患冠心病的概率大大增加，高度考虑冠心病。医院完善冠脉造影明确冠脉情况。
第三位患者实际高血压病史超过32年，前20年高血压未治疗，有吸烟史，心电图提示ST-T改变，虽无明显劳力性胸闷、胸痛，也要考虑冠心病可能。医院进一步明确诊断，规范治疗。
乡镇与社区医疗机构是高血压防治的骨干，是分级诊疗模式中基层首诊的落实机构，对促进我国高血压防治事业有重要意义。高血压防治工作关键在人才。各级医疗机构一定要重视骨干人才培养，更好的为高血压等慢病患者的健康保驾护航。
贵州省高血压诊疗中心第十一批短期进修学习班学员贵州医院心内科医生吴泽兰预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇
